מהו FSHD

הסיבה הגנטית

ישנם שני מנגנונים גנטיים נפרדים שמקושרים ל-FSHD. הנפוץ ביותר, שנמצא ב-95 אחוזים מהחולים נקרא FSHD-Type1 וב-5 האחוזים הנותרים נמצא FSHD-Type2. שני הסוגים זהים מבחינת קלינית, אך שונים גנטית. ב-FSHD1, חזרות הטנדם הנקראות D4Z4 בכרומוזום 4 נמחקות, בעוד ש-FSHD2 מקושר למוטציות בגנים SMCHD1, DNMT3B ו-LIRF1.

מאתר של fshdsociety.org

FSHD נגרם על ידי ביטוי שגוי של הגן DUX4 בתאי שריר. FSHD1 קשור למחיקה של חזרת טנדם כרומוזומלית הנקראת D4Z4 סמוך לקצה כרומוזום 4 במיקום 4q35. אזור D4Z4 הוא מערך פולימורפי של חזרות טנדם (VNTR) המורכב מ-3.3 kb יחידות, וכל יחידה מקודדת לגן DUX4. אצל אנשים ללא FSHD, למערך טווח של 11 עד 150 יחידות רצופות. אצל אנשים עם FSHD, המערך מכווץ לטווח שבין 1 ל-10 יחידות רצופות. התכווצות מערך החזרות של D4Z4 גורמת להיפו-מתילציה והרפיה של כרומטין, המפעיל ביטוי של הגן הרעיל DUX4.

אך ההתכווצות מערך החזרות  של D4Z4 בכרומוזום 4q35 כשלעצמה אינה מספיקה כדי לגרום ל-FSHD. סמוך לאזור D4Z4, לכיוון הקצה המרוחק של הכרומוזום, נמצא אתר פוליאדנילציה שהוא חלק מהגן DUX4 ונדרש לביטוי יציב של הגן ביחידת D4Z4 המרוחקת ביותר.

כרומוזום 4 מגיע בשני אללים, הנקראים סוג 4qA ו-4qB בהתבסס על וריאציות DNA דיסטליות למערך החוזר של D4Z4. רק וריאנט 4qA בשילוב עם אזור החזרות המכווץ של D4Z4 קשור ל-FSHD. אנשים שיש להם מערך D4Z4 מכווץ על אלל 4qB אינם מושפעים.

FSHD Type 2 נדיר בהרבה וכולל את רוב המקרים שנמצאו שליליים ל- Type 1.

80% מהמקרים של FSHD2 נגרמים על ידי תורשה של שתי וריאציות גנטיות בלתי תלויות: מוטציה הטרוזיגטית של אובדן תפקוד בגן המקודד SMCHD1 בשילוב עם אלל 4qA הנושא את אתר הפוליאדנילציה DUX4, מה שהופך את האלל הזה למתיר ביטוי של הגן הרעיל DUX4.

יותר מ-52 מוטציות הקשורות ל-FSHD דווחו נכון לתחילת 2014 ב-SMCHD1. מוטציות אלו גורמות להיפו-מתילציה והרפיה של כרומטין בכל מערכי ה-D4Z4 החוזרים בכרומוזומים 4 ו-10, בדיוק כפי שעושות מחיקות של חזרות D4Z4. חושבים שנוכחות האלל 4qA יוצרת סביבה מתירנית לביטוי הגן DUX4. לעומת זאת, בשילוב עם שני אללים 4qB, מוטציות SMCHD1 לא יגרמו ל-FSHD. אך כ-20% ממטופלי FSHD2 עם היפו-מתילציה ב-D4Z4, עם מוטציה של SMCHD1 ועם הפלוטיפ מתירני של D4Z4 היו א-סימפטומטיים, מה שמעיד על חדירות לא מלאה.

בכמה משפחות FSHD זוהו גם מוטצית FSHD1 וגם מוטצית FSHD2. אנשים שנושאים את שתי המוטציות נמצאו מושפעים יותר מבני משפחה עם רק אחת משתי המוטציות.

מאתר של fshdsociety.com

תסמינים

ניוון שרירים FSHD הוא מחלה נוירו-מוסקולרית (NMD) הגורמת לחולשת שרירי שלד מתקדמת, פגמים במרכיבים הפיזיים של השריר, וניוון של תאי שריר ורקמות. חולשת שרירים מתחילה בדרך כלל בצורה אסימטרית. 

בשלבי מחלה מוקדמים קורה שמפרשים את התסמינים כפציעה ובגלל שרופאים רבים אינם מכירים את FSHD, לוקח שנים רבות להגיע לאבחנה נכונה.

בין התסמינים:

  • חוסר יכולת לשרוק
  • עייפות כרונית
  • כאב, לעתים קרובות חמור
  • שכמה מכונפת (scapula winging)
  • חוסר יכולת לשתות דרך קשית
  •  עיניים שאינן נסגרות במלואן במהלך השינה
  • קושי עם כפיפות בטן ושכיבות שמיכה
  • קושי להרים את הזרועות מעל גובה הכתפיים
  • חולשה בכפות הידיים ובאצבעות
  • כף רגל שמוטה (foot drop)
  • שרירי בטן תחתונה חלשים, בטן בולטת החוצה
  • אובדן שרירי החזה
  • עצם חזה שקועה (pectus excavatum)
  • עמוד שדרה מעוקל (lordosis, kyphosis, scoliosis)
  • אי ספיקה בנשימה
שכמות מכונפות

בנוסף להיחלשות השרירים, כאב ועייפות יכולים לגרום למגבלה משמעותית בפעילויות היומיומיות. אובדן הבעת פנים וניידות, כמו גם חוסר הבנה של הסביבה, עלולים להשפיע על המצב הרגשי ולגרום לאנשים להסתגר ולהתבודד חברתית. 

אבחנה

השלב הראשון באבחון FSHD הוא ביקור אצל רופא לבדיקה גופנית. אבחנה ראשונית מבוססת על דפוס השרירים שנפגעו. הרופא ישאל סדרה של שאלות על ההיסטוריה המשפחתית וההיסטוריה הרפואית של המטופל (ראה תסמינים).

לצערינו, רופאים רבים בישראל  לא מכירים את FSHD ועשויים לשלוח אותכם למסע בדיקות מייגע שאין לו קשר למחלה. לכן חשוב להתייעץ עם רופא בעל נסיון וידע בתחום (ראה מאגר אנשי מקצוע)

הדרך הפשוטה והמדוייקת ביותר לאבחן FSHD היא ע”י בדיקה גנטית.

הרופא עשוי להזמין בדיקות כדי לקבוע אם הבעיות הן תוצאה של FSHD. בדיקות עשויות גם לשלול בעיות אחרות שעלולות לגרום לחולשת שרירים, כגון ניתוח, חשיפה לרעילים, תרופות או מחלות אחרות. בדיקות אלו עשויות לכלול את הדברים הבאים:

  • בדיקות דם למדידת רמות של קריאטין קינאז (CK), אנזים המשתחרר לזרם הדם כאשר סיבי השריר מתדרדרים, ו-aldolase, אנזים המסייע בפירוק סוכרים לאנרגיה. רמות גבוהות של כל אחד מהאנזימים הללו יכולות להעיד על בעיה בשרירים ועל צורך בבדיקות נוספות. עם זאת, רמת CK תקינה אינה שוללת FSHD.
  • בדיקות נוירולוגיות לשלילת הפרעות אחרות במערכת העצבים, זיהוי דפוסים של חולשת שרירים ובזבוז, בדיקת רפלקסים וקואורדינציה וזיהוי התכווצויות שרירים. לדוגמא: EMG.
  • ביופסיות שרירים, הכוללות הסרה של רקמת שריר באמצעות מחט ביופסיה או במהלך הליך כירורגי פשוט. לאחר מכן בודקים את הרקמה במיקרוסקופ. ב-FSHD, ביופסיית שריר עשויה לגלות מספר חריגות, אך אף אחת מהן אינה אופיינית באופן ייחודי למחלה. לעיתים שהשריר עשוי אפילו להיראות תקין.
  •  בדיקה גנטית – כדי לאשר אבחנה של FSHD בוודאות, יש צורך בבדיקה גנטית. בישראל, נכון לשנת 2022, הבדיקות הגנטיות מתבצעת דרך מכון פרונטו. באופן פרטי, הבדיקה עולה 2250 דולר, אך ניתן לקבל מימון מלא דרך קופה”ח. לשם כך תצטרכו הפניה מנוירולוג ,הפנייה מגנטיקאי והתחייבות קופ”ח לכיסוי הבדיקה (טופס 17). ההתחייבות המונפקת ע”י קופה”ח צריכה להיות מיועדת למעבדת פרונטו דיאגנוסטיקה בע״מ, קוד שירות 60141 וקוד שירות ספק j0730 (לfshd סוג 1). מדובר בבדיקת דם פשוטה שמתבצעת בבית החולים אסותא בת”א עד השעה 09:00 בבוקר בלבד וזאת משום שמטיסים את הדגימות למעבדה בארה״ב. תוצאות הבדיקה מגיעות עד כ- חודש לגורם המפנה (הגנטיקאי לרוב).
 

טיפולים תומכים ואימונים מומלצים

טיפול רפואי באנשים עם FSHD דורש הסברה עצמית, ידע בסוגי הבעיות הרפואיות שיכולות להתעורר והבנה לאילו מומחים רפואיים יש לפנות לבעיות ספציפיות. לרוב הרופאים, המטפלים ומאמני הכושר יש מעט מאוד ניסיון עם FSHD; זוהי המציאות של חיים עם מחלה נדירה.

ההמלצה הטובה ביותר היא להקשיב לגוף, לצבור כמה שיותר ידע ולהנחות את נותני שירותי הבריאות שלך כיצד לעזור לך לשמור על הכושר והבריאות בצורה הטובה והבטוחה ביותר.

אספנו כאן מידע שמטרתו לסייע לכם ולמטפלים שלכם בבניית תוכנית טיפולים/אימונים המתאימה לגופכם וליכולות הפיזיות שלכם

פיזיותרפיה

פיזיותרפיסט בעל ניסיון טיפולי בחולי FSHD הוא מצרך נדיר. רוב הסיכויים שתצטרכו להכשיר את הפיזיוטרפיסט בעצמכם ולכן חשוב למצוא מישהו שרוצה ומוכן ללמוד על FSHD, מישהו שיקדיש מזמנו להבין את הדרכים הייחודיות בהן הגוף שלכם מושפע ויוכל לעבוד איתכם יחד לפיתוח תרגילים שישמרו על שרירים הלא מושפעים בריאים וחזקים. 

פיזיותרפיה מסייעת בשמירה וחיזוק שרירים בריאים, שמירה על טווחים וגמישות, שיקום מצבים מסויימים או פציעות ספציפיות כגון שרירים מתוחים או פציעות מנפילות, הקלה על כאבים ועוד. במקרה של אובדן יכולות מסויימות, פיזיותרפיסט יכול לעבוד איתכם למציאת טכניקות לעשות דברים בדרך אחרת ובטוחה עבורכם ולהמליץ על ציוד עזר איתו תוכלו להתאמן גם באופן עצמאי.

טיפולי מים שונים

אנשים רבים עם FSHD נהנים משחייה וטיפולי מים כגון הידרותרפיה או וואטסו. במים, הסיכוי להיפצע הוא נמוך והעומס על המפרקים והעצמות מינימאלי. הציפה מספקת התנגדות, נותנת הזדמנות לפעילות גופנית עדינה ומאפשרת לחלק מהאנשים לעשות דברים שהם לא מסוגלים לעשות ביבשה – לדוגמה, מי שלא יכול לעמוד או ללכת ביבשה יכול לעמוד וללכת במים..

מסגרת עמידה

עבור חלק מהאנשים עם FSHD שאינם יכולים יותר ללכת, עמידה בעזרת מסגרת עמידה יכולה להיות מועילה. מסגרת עמידה היא ציוד שיכול ליישר ולהעלות אנשים למצב עמידה ולתמוך בהם במצב זה. עמידה עוזרת לשמור על טווחי תנועה ולהפחית את האפשרות להתכווצויות, להקל על הלחץ על החלק האחורי, להגביר את זרימת הדם, להפחית מתח, ליישר מחדש את האיברים הפנימיים ולספק נשיאת משקל לשימור העצמות.

תרגילי נשימה

מכיוון שאדם יכול לחוות אי ספיקה לאורך תקופה מבלי להציג סימנים, מומלץ לבצע ניטור קבוע של תפקוד נשימה. בין אם אתם סובלים מאי ספיקה או לא, ניתן לעשות תרגילי נשימה שמפעילים את שרירי החזה ומגבירים את צריכת החמצן. קיימים מכשירים שונים לביצוע תרגילי נשימה בבית, באופן עצמאי. להלן כמה לינקים לדוגמא:

מאמן נשימה טריפלו          The breather

ריפוי בעיסוק

ריפוי בעיסוק שואף להביא את המטופל למצב בו הוא ממצה את מלוא הפוטנציאל התפקודי שלו ומתפקד באופן התואם את גילו – עד כמה שאפשר בהינתן מגבלותיו וקשייו. מרפא בעיסוק יכול לעזור לחולי FSHD לשפר את התפקוד, להגביר את הנוחות, ולהפחית מתח, עייפות וסיכון לפציעה. ניתן לבקש מקופה”ח ביקור בית של מרפא בעיסוק שיצפה בתנאי חיי היומיום בפועל וימליץ על דרכים לשיפור הבטיחות, היעילות, והנוחות.

עם התקדמות המחלה, חלק יצטרכו להשתמש בציוד עזר וניידות כגון כסאות גלגלים, קלנועיות, הליכונים, רמפות, מיטות חשמליות, כיסאות לשירותים/מקלחת ועוד. מרפאים בעיסוק הם מומחים בטכנולוגיה מסייעת ויוכלו לייעץ לכם בנושא.

גם במקום העבודה, שינויים פשוטים וזולים בהמלצת מרפא בעיסוק יכולים לעתים קרובות לשפר את היכולת של אדם עם FSHD לתפקד ביעילות, בנוחות ובבטחה. תוכנות לזיהוי קול, למשל, יכולות להפחית עומס על פרקי כפות הידיים והזרועות.

ניתוחים 

אחד התסמינים השכיחים והבעייתיים ביותר של FSHD הוא שכמות מכונפות כתוצאה מהחלשות השריר המייצב של עצם השכמה. חלק מהמטופלים מאבדים את היכולת להרים את הזרוע מעל הכתף, מה שפוגע בפעילויות קריטיות כמו אכילה, שתייה, הרמה והגעה.

קיבוע עצם השכמה הוא הליך כירורגי המייצב את עצם השכמה על ידי הצמדתה לכלוב הצלעות כדי למנוע ממנה “להתכנף”. הליך זה נעשה בכמה שיטות שונות: אחת היא איחוי עצם השכמה, שבה נלקחת מהמטופל חתיכת עצם, בדרך כלל מעצם האגן, ומשמשת לאיחוי השכמה לכלוב הצלעות. שיטה נוספת כוללת שימוש בברגים או חוטים.  קיבוע עצם השכמה כרוך בדרך כלל בהרדמה כללית ומחייב את המטופל להיות בגבס לאחר הניתוח.

מספר מועמדים פוטנציאליים לקיבוע עצם השכמה הוא קטן ויש מעט מאוד מנתחים אורטופדים בעלי ניסיון בתחום. ההחלטה והשיקולים בניתוח כזה הם מורכבים מאוד ואינדיבידואליים. חלק מחולי FSHD, חוו שיפור משמעותי בתפקוד הכתף לאחר הניתוח. עם זאת, כמו בכל הניתוחים האלקטיביים, יש סיכונים. מעבר לסיכונים הקשורים בניתוח והרדמה ,יש לקחת בחשבון אפשרות של הפחתת יכולת להזיז את הזרועות מאחורי הגב, פגיעה בניידות וחוסר פעילות ממושך במהלך תקופת ההחלמה והשיקום. מטופלים שעברו הליך זה ממליצים לשקול רק מנתח בעל ניסיון משמעותי בביצוע ההליך.

תעזרו למטפלים שלכם לעזור לכם

מחקרים

מטופלים הם החלק החיוני ביותר במחקר של FSHD.
גילוי הסיבות הגנטיות, ההבנה מדוע חומרת התסמינים משתנה בין מטופל אחד לאחר, הקניית המסלולים הביוכימיים שיכולים להצביע על טיפולים עתידיים – כל אלה נעשו בגלל שהמטופלים השתתפו במחקרים.

חשובים לא פחות הם בני המשפחה, מושפעים ולא מושפעים, המספקים את הבקרות הניסויות הטובות ביותר בגלל הרקע הגנטי והסביבתי המשותף שלהם. הורה או אח שיש להם תסמינים קלים מאוד עשויים להחזיק את המפתח להבנת הגורמים המגנים מפני התפתחות מלאה של תסמיני FSHD אצל בן משפחה שנפגע בצורה חמורה יותר.

אנו מקווים היום יותר מאי פעם שטיפול נמצא מעבר לפינה לכן חשוב שנביא את הניסויים הקליניים גם לישראל ונעזור לקדם את המחקר עוד צעד קדימה.

מהו ניסוי קליני?
לפני שטיפול פוטנציאלי יהיה זמין לציבור, הוא צריך לעבור ניסוי קליני. ניסוי קליני הוא ניסוי מדעי בו יעילותה ובטיחותה של תרופה שנחקרה ביסודיות במעבדה (למשל במבחנה או עכבר) נבדקת על בני אדם. מפתחי תרופות חייבים לספק נתונים למינהל המזון והתרופות (FDA), או למקבילו במדינות אחרות, עדויות משכנעות לכך שהתרופה בטוחה מספיק לשימוש המיועד שלה ומספקת תועלת טיפולית.

ניסויים ומחקרים המתנהלים כעת

זהו ניסוי קליני שלב 3 בחסות Fulcrum Therapeutics שמטרתו להעריך את הבטיחות והיעילות של losmapimod בטיפול בחולים עם FSHD  במשך 48 שבועות.

לינק לסרטון של FSHD Society המסביר על losmapimod והניסוי.

לינק לאתר של Fulcrum Therapeutics.

 

הניסוי יתחיל שלב 2 בסוף 2022, בארבע מדינות – ארה”ב, איטליה, דנמרק, והממלכה המאוחדת.

לינק לפרטים נוספים מאתר fshdsociety.org.

מאתר של fshdsociety.org

לינק למאגר כתבות על מחקרים וניסויים קליניים מאתר של FSHD Society

מה מגיע לנו?

אם אובחנתם עם FSHD, יכול להיות שמגיע לכם סיוע מהמדינה.

ניידות – אם אתם מתקשים בהליכה, ניתן לגשת לועדת ניידות של משרד הבריאות, בה תיבדקו ע”י רופא. הועדה תקבע מהו שיעור% מוגבלות בניידות שלכם ובהתאם לתוצאות הועדה, ייתכן ותהיו זכאים לתו חניה לנכה או קצבת ניידות.  לינק לאתר ביטוח לאומי

שירותים מיוחדים – מי שמתקשה בפעולות היומיום וזקוק לעזרה או השגחה של אדם אחר, יכול לקבל קצבת שירותים מיוחדים מביטוח לאומי. גם כאן יש לגשת ולהיבדק מול ועדה רפואית, בה יקבע שיעור% התלות בעזרה ובהתאם גובה הקצבה. לינק לאתר ביטוח לאומי

נכות כללית ….

נכות כללית – מי שאינו יכול לעבוד/יכולתו לעבוד נפגעה כתוצאה ממצב בריאותי, יכול לגשת לועדה רפואית ולקבל קצבת נכות כללית. הקצבה מותנית בגובה ההכנסה החודשית.  לינק לאתר ביטוח לאומי

אביזרי נהיגה ורכבים מותאמים – אם הינכם זקוקים לאביזרי עזר בנהיגה, יציאה/כניסה לרכב, מנגנון איחסון כיסא גלגלים, רכב מותאם וכו’, וכבר ניגשתם לועדת ניידות בה נקבע לכם שיעור% מוגבלות בניידות – תוכלו להיבדק במרב”ד (מכון רפואי לבטיחות בדרכים) ובועדת גודל רכב. יש לפנות למחקת הניידות של ביטוח לאומי ודרכם להגיש את הבקשה. לינק לאתר משרד הבריאות

עזרי ניידות והנגשת סביבת מגורים –  אם הינכם נעזרים באביזרי עזר לניידות או ביתכם כבר לא מתאים ליכולות התפקוד שלכם, אתם זכאים לסיוע במימון התאמת פנים הדירה ודרכי הגישה אליה. בשלב ראשון, יש לפנות למרפא בעיסוק/פיזיותרפיסט בקופ”ח שלכם ולקבוע ביקור בית. אם מדובר בעזרים (כיסא גלגלים, כיסא רחצה, הליכון, מיטה רפואית, מנוף, וכו’), מרפא בעיסוק יעביר את המלצותיו למשרד הבריאות והאישור יישלח אליכם ישירות. אם מדובר בהתאמת סביבת המגורים, עם המלצתו של מרפא בעיסוק ניתן לקבל הצעת מחיר מקבלן ולפנות לקבלת המימון. לינק לאתר משרד הבריאות 

סיוע בשכר דירה – אם אתם זכאים לקצבת נכות כללית ומוגדרים “חסרי דיור”,יכול להיות שתוכלו לקבל גם סיוע בשכר דירה. לינק לאתר משרד השיכון

דירת נכס רכישה (נ”ר) – אם הינכם מתניידים בכיסא גלגלים ומוגדים “מחוסרי דיור”, יתכן ותהיו זכאים לדיור ציבורי. לינק לאתר כל זכות

תכנון משפחה

לאנשים עם FSHD1 יש סיכוי של 50% להעביר את המחלה לכל אחד מהילדים. עבור אלו עם FSHD2,  הסיכוי קטן יותר, 50%-25%, בהתאם להרכב הגנטי של ההורים.

למי שבסיכון ללדת ילד עם FSHD מומלץ לפנות לייעוץ גנטי מוקדם ככל האפשר, רצוי לפני הכניסה להריון.

ישנן שתי בדיקות בהן ניתן לבדוק את הגן בעובר אחרי הכניסה להריון וישנה גם אופציה לבדיקת טרום השרשה (PGD) המקטינה את הסיכוי להעביר את הגן לעובר.

לפוסט מטופלת שעברה את התהליך ב-2022

בדיקת טרום השרשה הנקראת PGD היא אפשרות להקטנת סיכוי העברת הגן לעובר – זהו הליך שבו משתמשים בהפריה חוץ גופית לייצור מספר עוברים במבחנה. בשלב שמונה תאים, תא בודד מוסר ונבדק. מושתלים רק עוברים שנבחנים שליליים ל-FSHD. היבט חשוב שכדאי לדעת על PGD הוא שמכיוון שרק גדיל DNA אחד זמין לבדיקה, לא ניתן לקבוע ישירות את מספר יחידות ה-D4Z4. במקום זאת, ה-DNA מההורה הפגוע וקרובי משפחה מושפעים אחרים מנותח עבור “סמנים” הממוקמים קרוב לאזור D4Z4. לאחר מכן מנותח ה-DNA העוברי עבור נוכחותם של אותם סמנים. מכיוון שחלקים של כרומוזומים יכולים להיות מסודרים מחדש, לפעמים הסמן ואזור D4Z4 אינם עוברים בתורשה יחד, כך ששיטה זו אינה מדויקת ב-100 אחוז. לכן, אם ההורים בוחרים ב-PGD, בדרך כלל מומלצת בדיקה טרום לידתית כהמשך כדי לוודא שהמחיקה לא הועברה הלאה.

בדיקות טרום לידתיות – כדי לבדוק את העובר, ניתן לבצע בדיקת סיסי שיליה או מי שפיר לבדיקת הגן בעובר. שתיהן בדיקות גנטיות הנעשות במהלך הריון כדי לקבוע אם לעובר (תינוק שטרם נולד) יש FSHD. אם הבדיקה מראה שלעובר יש FSHD, בני הזוג יכולים לבחור להפסיק את ההריון. בדיקת סיסיי שיליה מבוצעת בסוף השליש הראשון להריון (שבוע 11-13 להריון). הרופא משתמש בצנתר דרך צוואר הרחם של האישה, או במחט דרך בטנה, כדי לקבל דגימה קטנה של רקמה מהשליה. בדיקת מי שפיר מתבצעת בשליש השני של ההריון (שבוע 16-20 להריון). הרופא משתמש במחט המוחדרת דרך הבטן של האישה כדי להשיג כמות קטנה של מי שפיר. בדיקה גנטית מתבצעת על דגימת השיליה או מי השפיר. בדיקות טרום לידתיות הן מדויקות ביותר, אך ההליכים קשורים בסיכון קטן להפלה.

חלק מהאנשים עם FSHD מחליטים להשתמש בתורמת ביצית/בזרע ובכך להבטיח שצאצאיהם לא יושפעו ויש כאלה שבוחרים לאמץ. 

מה שלא תבחרו, זוהי החלטה שלכם, אך חשוב להיות מודע לכל האופציות והסיכונים.

מאגר אנשי מקצוע

נוירולוגיה

אורתופדיה

רפואת כאב

פיזיותרפיה, הידרותרפיה וכושר

  • איילת נגלי - מאמנת שחיה והידרותרפיסטית. טלפון: 054-942-2268 מייל: ayelet@swimming.co.il
  • דן תגר, ארט- מכון שיקומי כתובת: הכרמל 20 גני תקווה טלפון: 050-3006666
  • ויקטור - מאמן כושר שיקומי לנכים ובעלי מוגבלויות, מעסה רפואי וספורטתרפיסט - לינק לאתר

פוריות וגנטיקה

אחר