ברוכים הבאים לעמותת כנפי פז! Please enable JavaScript in your browser to complete this form.שם מלא *מין *זנתאריך לידה *דוא"ל *טלפוןעיר/ישוב מגורים *האם ידוע לך סוג FSHD שלך? *FSHD 1FSHD 2לא ידועאין לי FSHDמצב ניידות שלך היוםהולך ללא עזריםהולך עם עזרי הליכה: מקל/הליכון/סדים וכו'הולך אך נעזר בכיסא גלגלים/קלנועית למרחקים ארוכיםמתנייד רק באמצעות כיסא גלגלים/קלנועיתאם הינך הורה לילד/ים עם FSHD, אנא מלא את הפרטים הבאים עבור כל ילד/ה: גיל הילד/ה, בן/בת, סוג FSHD אם ידוע, האם משתמש/ת בעזרי ניידות אני מעוניין ב:למידהתמיכת עמיתיםמחקר וניסויים קלינייםהתנדבות בעמותהגיוס תרומותקבלת דיוור מעמותת כנפי פז *מאשר/תלא מאשר/תמדיניות הפרטיות *אני מאשר/ת את מסירת המידע כמפורט בהסבר שלהלןפרטי המידע שמוזנים בטופס זה נאספים לצורך שמירת קשר בין העמותה לבין המתמודדים עם המחלה, וכן לצרכים של מחקר, מתן תמיכה, שליחת הודעות חשובות ועדכונים נוספים. מסירת המידע היא מרצון, ואין חובה חוקית למסור אותו. המידע לא יועבר לצד שלישי. בהתאם לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981, עומדת לך הזכות לעיין במידע שנאסף אודותיך, וכן לבקש את תיקונו או מחיקתו.שלח