הרשמה לעמותה

ברוכים הבאים לעמותת כנפי פז!

שם מלא *

מין *

תאריך לידה *

דוא"ל *

טלפון

עיר/ישוב מגורים *

האם ידוע לך סוג FSHD שלך? *

מצב ניידות שלך היום

אם הינך הורה לילד/ים עם FSHD, אנא מלא את הפרטים הבאים עבור כל ילד/ה: גיל הילד/ה, בן/בת, סוג FSHD אם ידוע, האם משתמש/ת בעזרי ניידות

קבלת דיוור מעמותת כנפי פז *